GONARTROZA

Ce se înțelege prin gonartroză?

Gonartroza este o afecțiune degenerativă a articulației genunchiului. Această afecțiune constă în distrugerea cartilajului de acoperire de la nivelul articulației, împreună cu compromiterea progresivă a tuturor componentelor care o alcătuiesc. Articulația genunchiului conține trei elemente osoase – femurul, tibia și rotula, care sunt acoperite de cartilaj hialin. Cartilajul articular este o membrană alb-sidefie, de grosime variabilă, care are proprietăți fizice și mecanice unice. Cartilajul nu conține vase de sânge și terminații nervoase. 

Articulația genunchiului conține de asemenea un aparat ligamentar complex (ligamentele încrucișate, ligamentele colaterale, etc), meniscuri (intern și extern), etc. Articulația este acoperită de capsula articulară care conține la interior o membrană (sinoviala) care secretă lichidul articular.

Toate aceste elemente sunt afectate în diverse grade în gonartroză. Inclusiv calitatea lichidului articular este diminuată prin distrugerea lanțurilor de acid hialuronic și scăderea calitaților mecanice ale acestora. Meniscurile sunt frecvent deteriorate, iar aparatul ligamentar este afectat de dezaxarea articulației.

 

Care sunt manifestările clinice ale gonartrozei?

• Durerea de la nivelul genunchiului este cvasipermanentă, accentuată de sprijin și mai ales de asocierea incărcării axiale cu rotația (pivotare). Durerea este globală și poate deveni invalidantă.
• Limitarea mobilității – genunchiul este o articulație care are un ax principal de mișcare, asemănător unei balamale (flexie-extensie) și care permite și un grad mic de rotație. În gonartroză afectarea flexiei și extensiei se produce progresiv. Datorită dezechilibrului aparatului ligamentar pot apare și forme de instabilitate medio-laterală.
• Șchiopătatul se poate datora durerii (antalgic) sau deformării genunchilor în contextul instabilității apărute prin întinderea excesivă a unor ligamente și relaxării altora.
• Deformarea genunchilor poate fi semnificativă, în general sub forma literei „O” (genu varum), mai rar în „X”(genu valgum). Genunchii apar globuloși, tumefiați, uneori disproportionați față de gambe și coapse.
• Cracmentele sunt sunetele care se percep la mobilizarea articulației și care pot asocia și durere.
• Tulburările circulatorii sunt frecvent întâlnite în gonartroză. Varicele (dilatații ale venelor) sunt asociate acestei afecțiuni cu care se potențează reciproc (complexul flebo-artrozic).

Din punct de vedere clinic, durerea de la nivelul genunchiului poate avea cauze multiple. Diagnosticul diferențial al gonartrozei se poate face cu afecțiuni locale (traumatice, reumatologice, infecțioase, etc.) care nu au ajuns in stadiul artrozic. De asemenea durerea poate avea cauze la distanță (patologia coloanei vertebrale lombare – radiculopatii, artroza șoldului,etc).

 

 

Cum se diagnostichează gonartroza?

 

Gonartroza – aspect radiologic de față

Gonartroza este un diagnostic care se stabileste prin radiologie simplă. Este necesară o radiografie de genunchi de față (antero-posterioară) și profil. Uneori este necesară și o incidență axială pentru articulația femuro-patelară.

Din perspectivă chirurgicală, utilă este și efectuarea unei pangonograme (Ortholeg). Aceasta înseamnă că imaginea va cuprinde  tot membrul inferior în încărcare (pacientul va sta în picioare) . Se calculează axul mecanic și cel anatomic al membrului, identificându-se gradele necesare de corecție ale axelor.

Modificarile radiologice care pot apărea in gonartroza sunt :

• pensarea spațiului articular ( îngustarea spațiului dintre tibie și femur– mai frecvent pe partea internă)
• apariția osteofitelor marginale (excrescențe osoase) la nivelul platourilor tibiale, condililor femurali și rotulei
• apariția geodelor ( defecte osoase circumscrise)
• deformarea axelor de tip genu varum/valgum
• corpi liberi intraarticulari (proveniți din porțiuni de cartilaj desprinse și calcificate)
• alte modificari osoase în condițiile unei gonartroze secundare altei afecțiuni (diverse tipuri de eroziuni în bolile reumatice, deformări post traumatice sau produse de diverse tumori, etc)

În imagistica genunchiului o importanță deosebită o poate avea examenul RMN (rezonanța magnetică nucleară) care aduce informații despre starea meniscurilor, ligamentelor, cartilajului articular, părților moi în general. În gonartrozele avansate acest examen nu mai este util. În fazele incipiente el poate identifica diversele tipuri de leziuni intraarticulare.

Examenul CT (computer tomograf) este mai util în context traumatic (fracturi complexe) decât in evaluarea unei gonartroze, cu excepția unei minorități de cazuri când poate fi necesar pentru planningul preoperator. Ecografia musculoscheletală are de asemenea o valoare limitată în gonartroză, dar poate fi utilă în stadii incipiente sau pentru administrarea de infiltrații intra sau peri articulare.

 

Examenul paraclinic (probe de laborator) în gonartroză

Nu există modificări ale probelor de laborator specifice gonartrozei primitive.

Cu toate acestea, în vederea stabilirii unui diagnostic complet cât și pentru planificarea operației trebuie efectuate analizele uzuale

• hemoleucograma,
• coagulograma,
• biochimia,
• grupul sangvin si Rh), precum si
• markerii inflamatiei ( PCR, fibrinogen, etc).
• în vederea artroplastiei totale de genunchi trebuie exclusă prezența oricărei infecții active, deci se va efectua și urocultura și probe de portaj cutanat al unor germeni multirezistenți. De asemenea se testează prezența antigenelor hepatitei B, C și HIV.

 

 

Tratamentul gonartrozei

 

Tratamentul conservator al gonartrozei

Tratamentul igieno-dietetic se referă la scăderea în greutate ( foarte importantă în ameliorarea simptomatologiei), menținerea mobilității în măsura posibilului prin activitate fizică, evitarea suprasolicitărilor genunchiului.

 Tratamentul conservator constă în balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizează redarea mobilității genunchiului, a forței musculare și limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, însă pot temporiza momentul intervenției chirurgicale conferind o calitate a vieții adecvată pentru o perioadă variabilă de timp.

 

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice și miorelaxante are efecte de scurtă durată, adresându-se simptomatologiei și nu cauzei afecțiunii.

Infiltrațiile (injecțiile intraarticulare) în gonartroză

Vâscosuplimentele (acid hialuronic introdus intraarticular în vederea imbunătățirii proprietăților mecanice și biologice ale lichidului sinovial) se pot utiliza în formele incipiente/medii de gonartroză . Se utilizează infiltrații de tip monodoză, care se pot repeta la 6 luni – 1 an.

Augmentarea biologică prin infiltrații cu produse derivate din sângele propriu (cum este PRP) este o metodă larg utilizată pentru limitarea progresiei gonartrozei și scăderea simptomatologiei. 

Aceste două tipuri de substanțe pot fi asociate, ele se pot administra atât concomitent cât și la distanță.

Infiltrațiile cu corticosteroizi ( Diprophos, Kenalog, etc.) au rolul de a limita inflamația și simptomatologia în gonartroză mai ales la pacienți vârstnici și tarați, eventual care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale. 

 

fig2. Ortholeg (pangonograma)  – deteriorarea artroplastiei

 

Tratamentul chirurgical al gonartrozei

Artroscopia

– tehnica miniinvazivă care utilizează un sistem optic introdus intraarticular împreună cu alte instrumente, efectuându-se intervenția într-un mediu lichid (ser fiziologic). Artroscopia poate avea rol diagnostic (exploratorie), dar în general se practică și diverse proceduri cu caracter curativ sau paliativ:

• condroplastia – regularizarea cartilajului articular,
• meniscectomia parțială – îndepărtarea porțiunilor de menisc rupte,
• microforaje/microfracturi – cu scopul revitalizării zonelor de os expuse,
• mozaicplastia, etc.

Osteotomiile

– sunt tehnici care au ca scop reaxarea membrului inferior prin secționarea tibiei sau femurului în apropierea genunchiului cu modificarea unghiurilor respective la nivelul tranșelor (acestea pot fi tibiale, femurale, de inchidere, de deschidere, in dom, etc).

Indicațiile osteotomiilor sunt destul de restrictive:

• vârsta sub 65 de ani,
• normoponderal,
• afectarea unui singur compartiment al genunchiului,
• mobilitate bună,
• stabilitate,
• lipsa afecțiunilor reumatice, etc.

Recuperarea este de lungă durată (se permite sprijinul pe membrul respectiv doar la 3 luni după operație) – astfel încât numărul acestor intervenții este destul de scăzut.

Artroplastia/ Protezarea genunchiului

 

Fig 3.Proteza de genunchi cu cele 3 componente (femurala, tibiala, insert de polietilena)

Protezarea este intervenția chirurgicală de înlocuire a suprafețelor osoase distruse, deformate și lipsite de cartilaj articular cu un implant complex numit proteză de genunchi. Acesta este format din două componente metalice ( tibială și femurală) și un insert de polietilenă intercalat între ele. Opțional se poate înlocui și suprafața articulară a rotulei cu o componentă de polietilenă. Componentele tibială, femurală și rotuliană sunt în general cimentate ( aderența la osul pregătit în prealabil se obține prin utilizarea unui ciment special – polimetilmetacrilat sau PMMA).

Obiectivele artroplastiei genunchiului

• restabilirea axelor normale ale membrului inferior (axul mecanic și cel anatomic),
• refacerea balansului ligamentar corect (eliminarea instabilității),
• corectarea rotației și a tracking-ului patelar (modul în care rotula glisează în raport cu femurul în cursul mișcărilor de flexie-extensie). 

Există mai multe dogme în ceea ce privește aliniamentul articular care poate fi anatomic, kinematic sau funcțional, așa cum există și mai multe tipuri de proteze în funcție de design (postero-stabilizate, pivot medial, ultracongruente, cu platou mobil, etc.). Alegerea tipului de proteză și a tipului de aliniament se face în urma discuției cu chirurgul ortoped

Pregătirea operației 

Intervenția chirurgicală are un caracter programat, fiind necesare câteva investigații prealabile :

• Analize de sânge uzuale (hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin si Rh-ul)
• probe de inflamație (PCR, VSH, fibrinogen)
• Urocultura
• Radiografia pulmonară
• ECG, consult cardiologic
• alte consulturi interdisciplinare dacă exista istoric al altor afectiuni cronice
• Radiografia întregului membru pelvin în încărcare pe care se efectuează pangonograma (ortholeg). Cu ajutorul unor tipare numite template-uri se va face un plan operator care va stabili ce anume componente vor fi utilizate și poziția lor cât mai exactă, precum și orientarea precisă a tranșelor osoase). De asemenea este necesară radiografia de profil a genunchiului respectiv.

Operația se va efectua în condițiile în care există un stoc de sânge compatibil la dispoziție, care se va transfuza dacă pierderile sunt semnificative. Se poate utiliza în acest scop o autotransfuzie cu sânge propriu recoltat înainte cu circa două-trei săptămâni, sau un sistem de recirculare intra sau postoperatorie a sângelui propriu ( ex. Cell saver).

Anestezia

Anestezia este în general rahidiană (tip de anestezie loco-regionala efectuata prin puncție lombară). Aceasta poate fi potențată intravenos pentru reducerea stresului intraoperator. Se poate monta de asemenea un cateter peridural pe care se pot administra postoperator analgetice în continuare până la 24-48 de ore.

În majoritatea situațiilor medicul anestezist efectuează și un bloc femural sau/și sciatic, adică anestezii suplimentare care implică doar membrul operat și au durată mai lungă (24-48 de ore). În urma consultării cu medicul anestezist se poate opta și pentru anestezia generală (care presupune intubația oro-traheală).

Complicații

Complicațiile potențiale ale intervenției chirurgicale sunt intraoperatorii (hemoragii, fracturi, tromboembolism, leziuni nervoase, etc.) sau postoperatorii imediate sau tardive ( infecția, decimentarea/defixarea, tromboza venoasă profundă, etc). Riscurile sunt însă scăzute, cel mai frecvent fiind cel infecțios, situat intre 1 și 3%.

Recuperarea după protezarea genunchiului

Spitalizarea postoperatorie este în general de 2-3 zile, timp în care se începe reabilitarea cu ajutorul kinetoterapeutului.

Mersul cu sprijin complet pe membrul operat este permis din prima zi în cazul utilizării unei proteze cimentate (marea majoritate a cazurilor).

În primele zile recuperarea mobilității genunchiului poate fi ajutata cu aparatul de flexie-extensie (KINETEC, ARTROMOT), care produce mobilizarea pasivă a genunchiului.

Se utilizează inițial un cadru de mers și ulterior cârje, până la recapătarea controlului adecvat al membrului).

Obiectivul recuperarii este obținerea unei extensii complete și a unei flexii cât mai bune (peste 100 de grade) la nivelul genunchiului, în condițiile stabilității și diminuării durerii.

Kinetoterapia va fi continuată și ulterior la domiciliu sau într-un centru specializat. Recuperarea completă funcțională durează circa 3-4 luni. Integrarea completă proprioceptivă (forgotten joint), adică perioada după care pacientul nu mai este permanent conștient că este protezat, durează circa un an. 

Durata de viață a protezei de genunchi

Speranța de viață a unei artroplastii totale a genunchiului este nedeterminată. Statisticile recente arată o durată de 20-30 de ani până la necesitatea reviziei la circa 90% din cazuri. Apariția fenomenelor de deteriorare a montajului de tipul decimentării/defixării, infecțiile și fracturile impun o nouă operație (revizia artroplastiei).

Semnificația acestei evaluări temporale este destul de relativă având în vedere că gradul de uzură este dependent de gradul de activitate al pacientului, greutatea acestuia, incidente și accidente. Nu în ultimul rând este importantă acuratețea intervenției chirurgicale și calitatea implanturilor.

De aceea pacienții vârstnici, normoponderali și nu foarte activi nu au în general nevoie de o a doua operație, în timp ce pacienții tineri și activi se pot aștepta ca în cursul vieții să aibă nevoie de o revizie a artroplastiei.

Calitatea vieții în gonartroză

Calitatea vieții este sever afectată în artrozele membrului inferior, dizabilitatea progresivă ducând la sedentarism și supraponderalitate, cu agravarea în cerc vicios a manifestărilor clinice.

Este afectată atât viața profesională (la persoanele active) cât și cea socială, ajungându-se uneori până la autoizolarea individului suferind. Abuzul de medicamente antialgice și antiinflamatoare în contextul durerii cvasipermanente produce sau agravează alte afecțiuni organice.

Pe de altă parte, tratamentul chirurgical (protezarea/artroplastia) este conform studiilor una dintre operațiile cu cea mai mare rată de satisfacție a pacienților, din toate tipurile de chirurgie.

Având în vedere aceste aspecte, afecțiunea trebuie tratată înainte ca fenomenele de dezinserție socială și incapacitate fizică să se instaleze.

controale postoperatorii

În perioada postoperatorie se efectuează în general consultații periodice, mai frecvente în primele 6 luni ( la 14 zile, 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni) și ulterior anuale, cu evaluarea clinică și uneori radiologică a pacientului, pentru depistarea precoce a eventualelor complicații.

Situațiile care necesită contactul imediat cu medicul curant sunt:

• Evenimentele traumatice ( care se pot solda cu fracturi periprotetice, deteriorarea stabilității protezei, luxații, etc.). După orice traumatism la nivelul genunchiului operat trebuie efectuat un examen clinic și radiologic.

• Suspiciunea de infecție. Infecțiile pot să apară precoce sau tardiv, sub diverse forme – scurgeri de lichid la nivelul plăgii postchirurgicale, căldură locală, durere, scăderea mobilității, febră, alterarea stării generale. Aceste semne nu stabilesc diagnosticul de infecție, dar trebuie contactat medicul curant și efectuate analize specifice, deseori fiind necesară o nouă intervenție chirurgicală.
• Tromboza venoasa profundă – care apare ca o tumefacție dureroasă, caldă, a gambei sau/și a coapsei, ca urmare a unor tulburări circulatorii la nivelul membrului operat – constituie o urgență – trebuie contactat medicul curant

 

 

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]