Ce înseamnă PRP?
Infiltrațiile PRP intraarticulare, sau injectarea la nivelul tendoanelor sau ligamentelor cu produse derivate din sânge (PRP, PRGF) sunt procedee de augmentare biologică a procesului de vindecare. PRP înseamnă Platelet Rich Plasma, PRGF – Plasma Rich in Growth Factors, ambele desemnând substanța obținută prin centrifugarea sângelui propriu și concentrarea trombocitelor (platelets) care sunt depozitare ale factorilor de creștere.
Alte preparate din categoria “orthobiologics”, adică substanțe biologice native sau proprii cu efecte în patologia aparatului locomotor sunt acidul hialuronic, concentratul medular (BMC – bone marrow concentrate), celulele stem mezenchimale (aMSC – adipose derived mesenchymal stem cells).
Ce sunt trombocitele?
Trombocitele (platelets, sau plachetele sangvine) sunt celule anucleate produse în măduva osoasă din megacariocite. Rolul lor principal constă în oprirea sângerării prin formarea cheagului în contextul unei leziuni vasculare. Alt rol esențial al trombocitelor este în vindecarea țesuturilor lezate. Pentru realizarea acestor roluri trombocitele aderă la zona lezată, se agregă și secretă un foarte mare număr de substanțe biologic active (sunt circa 1500 de substanțe active conținute în granulele alpha ale plachetelor).
Prin aderarea și agregarea trombocitelor se produce cheagul care oprește sângerarea și se eliberează factorii necesari vindecării țesuturilor.
Din granulele eliberate de trombocitele activate se eliberează:
– factori de coagulare și fibrinoliză
– factori de creștere (platelet-derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), fibroblast growth factor (FGF), transforming growth factor-beta 1 (TGF-β1), epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor (IGF), connecting tissue growth factor (CTGF), and hepatocyte growth factor (HGF) (Dhurat & Sukesh, 2014)
-
- chemokine și citokine (substanțe semnal pentru activarea unor mecanisme biologice)
- Proteine antimicrobiene
- Proteaze și inhibitori ai acestora ( care controlează metabolismul local al proteinelor)
Alte roluri importante ale trombocitelor sunt date de implicarea lor în :
-
- angiogeneză (crearea de vase de sânge noi)
- Imunitate (naturală și dobândită)
- Inflamație – modularea procesului inflamator
Cum acționează PRP?
PRP( platelet rich plasma, sau plasma bogată în trombocite) reprezintă o gamă largă de produse derivate din sânge cu concentrații diferite ale plachetelor sangvine. Acestea au ca scop reducerea durerii și potențarea procesului de vindecare atât ca durată cât și din punct de vedere calitativ.
Principiul de bază al infiltrațiilor PRP este de a aduce la locul leziunii un set concentrat de molecule implicate în procesele regenerative naturale.
Produsele derivate din sânge de tipul PRP sunt utilizate în multe ramuri medicale (stomatologie, chirurgie plastică, ORL, chirurgie BMF, neurochirurgie, reumatologie, etc.) precum și în multe patologii din sfera aparatului locomotor.
Țesuturile țintă pentru utilizarea PRP în ortopedie sunt :
-
- cartilajul articular
- Tendoanele și ligamentele
- Mușchii și nervii
Cartilajul articular
Cartilajul articular este o structură foarte rezistentă la stres mecanic dar care poate fi afectată semnificativ de modificările biochimice atât ale mediului intraarticular cât și de la nivelul osului subiacent.
La nivelul cartilajului putem intâlni următoarele tipuri de leziuni :
-
- Defecte osteocondrale posttraumatice
- Osteocondrita disecantă
- Artroza – afectarea globală a cartilajului
- modificări osoase care pot afecta și cartilajul – edemul osos, osteonecroza
Chirurgical utilizăm proceduri mecanice de stimulare biologică pentru restabilirea cartilajului hialin
-
- micro/nano fracturi cu sau fără acoperirea zonei cu matrici de colagen
- Foraje decompresive
- Autogrefarea osteocondrală (mozaicplastia)
- Autogrefarea cu cartilaj propriu (ex: tehnica Autocart), etc.
Toate aceste proceduri beneficiază de aportul suplimentar, intraoperator și/sau postoperator periodic de produse derivate din sânge (PRP) care augmentează vindecarea țesutului țintă.
Tendoane
Tendoanele și ligamentele sunt structuri hipocelulare dinamice și compozite. Celulele (tenocite) sunt rare, înconjurate de fibre de colagen. Tendoanele pot fi afectate prin suprasolicitare îndelungată ( tendinopatie degenerativă), pot fi rupte traumatic, sau pot fi afectate de lipsa mobilizării (la persoanele sedentare). Celulele progenitoare (TDSC) ale tenocitelor și sinteza de colagen tip I sunt țintele terapiei biologice cu PRP. Efectul antiinflamator ameliorează de asemenea simptomatologia.
Studiile arată eficiența infiltrațiilor PRP în patologiile acute tratate conservator (entorsa de gleznă de ex.) sau chirurgical (sutura de tendon ahilian). De asemenea, studiile arată că infiltrațiile PRP sunt eficiente în tendinopatiile cronice (tendinopatia patelară, cvadricipitală, ahileană, epicondilite, etc).(1)
Ligamente
La nivelul genunchiului:
Tratamentul leziunilor ligamentului colateral medial
În situațiile în care nu se recomandă intervenția chirurgicală (leziuni izolate grad II, unele dintre cele de grad III) se recomandă infiltrația la nivelul ligamentului cu PRP (LP- leucocyte poor) în ligament și inserțiile acestuia (4-7ml), care poate fi repetat la 7-10 zile (1-3 injectări)
În situațiile în care se practică fie reconstrucția LCM, fie o altă reconstrucție ligamentară (de ex. LIA) este utilă injectarea ligamentului cu PRP pentru promovarea vindecării.
Tratamentul leziunilor ligamentului colateral lateral
În leziunile complete ale LCL se recomandă tratamentul chirurgical. Intraoperator este utilă infiltrarea zonei de inserție a grefei cu 4-7 ml PRP, care poate fi repetată postoperator la 7-10 zile.
Tratamentul rupturilor ligamentelor încrucișate (LIA – ligamentul încrucișat anterior, LIP – ligamentul încrucișat posterior)
Rupturile complete ale LIA se operează în neta majoritate a cazurilor. Studiile arată că augmentarea biologică cu PRP postoperator a accelerat procesul de integrare și remodelare a grefei și a redus simptomatologia.(2)
Rupturile parțiale ale LIA sau LIP pot beneficia de injectarea intraligamentară de PRP în decursul unei proceduri artroscopice.
Ligamentele gleznei
Principalii stabilizatori ligamentari ai gleznei sunt ligamentul deltoid, situat medial și ligamentele peroneo-fibular anterior (ATFL) si peroneo-calcanean situate lateral. În majoritatea cazurilor leziunile acestor ligamente (entorse) sunt tratate non-operator.
În leziunile ligamentului deltoid și în leziunile ATFL se recomandă injectarea a 3-4 ml de PRP intraligamentar și 5-6 ml intraarticular, urmate de fizio și kinetoterapie.
Mușchii
Infiltrațiile PRP/PRGF sunt utile în rupturile musculare recente , situație în care se recomandă injectarea plasmei în defect unde apare o matrice de fibrină care eliberează secvențial factorii de creștere promotori ai vindecării (3)
Efectul infiltrațiilor PRP în artroză
Artroza este o afecțiune indusă mecanic (prin traumatisme sau uzură), dar mediată de substanțe chimice numite enzime și citokine. În evoluția artrozei sunt implicate multiple mecanisme biochimice, inflamatorii și genetice. Din punct de vedere clinic artroza se manifestă predominant prin durere și inflamație.
Infiltrațiile PRP intraarticulare aduc multe substanțe bioactive care se eliberează gradual din rețeaua de fibrină fiind demonstrat efectul antiinflamator, imunomodulator și antioxidativ. Cumulat acestea duc la apariția unui efect condroprotector și anabolic asupra cartilajului articular, ceea ce duce și la diminuarea durerii. Este descris și un mecanism de feed-back pozitiv care face ca creșterea toleranței la încărcare (prin diminuarea durerii) să stimuleze diferențierea celulelor componente ale cartilajului articular (condrocite). (4)
Protocolul infiltrațiilor PRP/PRGF
Procedura începe cu recoltarea unei cantități de sânge venos (între 8 și 120 ml, în funcție de concentrația țintă și tipul de PRP necesar). Sângele obținut se introduce într-o centrifugă specială care separă elementele sangvine obținându-se concentratul plasmatic urmărit, procesul durând între 8 și 25 de minute, în funcție de setări.
Plasma bogată în trombocite obținută prin centrifugare va fi injectată la nivelul țesutului țintă.
Infiltrațiile PRP la nivelul tendoanelor sau ligamentelor se pot efectua cu anestezie locală cu xilină 1%. Dacă ați avut vreodată reacții alergice/ șoc anafilactic declanșate de anestezia locală este obligatoriu sa informați medicul în prealabil.
Nu există reacții adverse pentru infiltrațiile PRP, singura contraindicație relativă fiind procesele maligne active.
Singura complicație potențială, dar foarte rară, este infecția. În cazul în care apare roșeață, durere exacerbată, tumefacție, febră, contactați medicul curant sau un serviciu de urgență.
În funcție de patologie și indicația medicului curant se pot efectua una sau mai multe infiltrații cu concentrații diferite. Dacă este necesar cura poate fi repetată la 6 luni – 1an.
Bibliografie
(1) MishraAK,SkrepnikNV,EdwardsSG,JonesGL,Sampson S, Vermillion DA, et al. Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial of 230 patients. Am J Sports Med. 2014 Feb;
(2) Cugat R. Cuscó X., Seijas R. Barastegui D., Álvarez-Díaz P, Alentorn-Geli E.et al, PRGF on Sports-Related Injuries, Platelet Rich Plasma in Orthopaedics and Sports Medicine, pp 175-187
(3) Sanchez, M. et al. (2014) Muscle repair: platelet- rich plasma derivates as a bridge from spontane- ity to intervention. Injury. 45 Suppl 4
(4) Anitua E, Sanchez M, Orive G, Padilla S. A biological therapy to osteoarthritis treatment using platelet-rich plasma. Expert opinion on biological therapy. 2013
Lasă un răspuns