COXARTROZA

Coxartroza este o afectiune degenerativa a articulatiei coxo-femurale (soldului).  Aceasta afectiune consta in distrugerea  cartilajului de acoperire de la nivelul acestei articulatii, urmata de compromiterea progresiva a tuturor componentelor  care alcatuiesc aceasta articulatie, fenomene ce se traduc  prin aparitia semnelor clinice si imagistice descrise mai jos.

Coxartroza  poate apare in doua forme principale, in functie de cauza (etiologie).

Coxartroza primitiva ( primara, de novo, idiopatica),  care apare ca o degenerescenta progresiva a soldului la persoane varstnice, fara a se putea stabili o corelatie intre o alta afectiune sau eveniment traumatic si aparitia afectiunii.

Debutul este in general dupa varsta de 50 de ani si exista o predispozitie genetica, inclusiv vicii arhitecturale care frecvent nu au un rasunet clinic important pe parcursul vietii (de exemplu sindromul de conflict femuro-acetabular care poate fi silentios mut timp, tradus doar printr-o mobilitate mai redusa a soldului sau dureri intermitente).

Coxartroza secundara care apare in urma unei:

 

• afectiuni congenitale ( displazia luxanta a soldului, coxa vara congenitala, etc),
• boli aparute in copilarie (boli cu evolutie progresiva de tipul maladiei Legg-Calve-Perthes, epifiziolizei femurului proximal,etc),
• infectii la nivelul soldului, unui traumatism (fracturi, luxatii,etc),
• •unor modificari metabolice (dislipidemii) sau de nutritie osoasa (necroza avasculara a capului femural) etc.

 

 

 

ASPECTE CLINICE IN COXARTROZA

In coxartroza fenomenul central este durerea la nivelul soldului care este perceputa predominant inghinal, dar si la nivel fesier, trohanterian (lateral) si care poate iradia  pana la nivelul genunchiului. Durerea trebuie diferentiata de cea asociata problemelor de la nivelul coloanei vertebrale lombare (lombosciatalgia), care are alt mecanism de aparitie, dar care poate fi asociata coxartrozei.

Limitarea mobilitatii este alta caracteristica a artrozelor. In coxartroza primele sunt limitate abductia (indepartarea membrului inferior de axul corpului in plan frontal), rotatia interna si extensia soldului (rigiditatea soldului in planul flexiei-extensiei poate fi mascata de miscarea adaptativa a coloanei lombare).

Schiopatatul poate apare in coxartroza antalgic (datorita durerii), sau prin scurtarea membrului inferior (in coxartroze cu distrugerea severa a femurului proximal), precum si datorita lipsei mobilitatii soldului in fazele mersului.

Alte fenomene de tip inflamator, neurologic sau care afecteaza starea generala nu trebuie asociate coxartrozei ca unic diagnostic, fiind necesare investigatii suplimentare ( reumatologice, neurologice,etc).

Calitatea vietii este sever afectata in coxartroze, dizabilitatea progresiva ducand la sedentarism si supraponderalitate, cu agravarea in cerc vicios a manifestarilor clinice. Este afectata atat viata profesionala (la persoanele active) cat si cea sociala, ajungandu-se pana la autoizolarea individului suferind. Pe de alta parte, tratamentul chirurgical (protezarea soldului) este conform studiilor una din operatiile cu cea mai mare rata de satisfactie a pacientilor, din toate tipurile de  chirurgie. Avand in vedere aceste aspecte, afectiunea trebuie tratata inainte ca fenomenul de dezinsertie sociala si incapacitate profesionala sa se instaleze.

 

 

DIAGNOSTICUL DE COXARTROZA

 

Coxartroza este prin excelenta un diagnostic care se stabileste prin radiologie simpla. Este necesara o radiografie de bazin de fata (antero-posterioara) si profil de sold .

 

In anumite situatii pot fi necesare investigatii  imagistice suplimentare, mai ales in stabilirea planului operator in prezenta unor modificari arhitecturale importante la nivelul soldului, sau cand este necesar un diagnostic diferential mai detaliat. Se pot efectua astfel  CT (tomografie computerizata) sau RMN (rezonanta magnetica  nucleara) care aduc mai multe informatii despre arhitectura locala sau partile moi din regiunea coxo-femurala.

 

Modificarile radiologice tipice in coxartroza sunt :

 

• pensarea spatiului articular (ingustarea spatiului  dintre capul femural  si acetabul – zona din bazin cu care se articuleaza acesta);
• aparitia osteofitelor  (excrescente osoase, ciocuri) la nivelul femurului proximal si acetabulului;
• aparitia geodelor ( defecte osoase circumscrise) si a condensarilor osoase (zone cu densitate crescuta);
• In coxartrozele secundare pot apare in functie de afectiunea determinanta si alte modificari radiologice:
  • incongruenta dintre capul femural si acetabul ( in displaziile luxante);
  • deformari diverse ale capului femural ( sechele de Perthes, epifizioliza, necroza avasculara a capului femoral);
  • aplatizarea acetabulului (coxa plana) sau adancirea acestuia (coxa profunda) ;
  • diverse modificari ale unghiurilor de la nivelul colului femoral ( coxa vara, valga), etc.

 

Probe de laborator in coxartroza – NU exista modificari specifice coxartrozei decelabile prin analize de laborator. Valorile acestora pot fi modificate daca se asociaza de exemplu un sindrom inflamator, infectios, tumoral sau de alta natura si care poate fi decelat prin aceste investigatii.

Cu toate acestea, in vederea stabilirii unui diagnostic corect cat si pentru planificarea operatiei trebuie  efectuate analizele uzuale ( hemoleucograma, coagulograma,biochimia, grupul sangvin si Rh), precum si markerii inflamatiei ( PCR, fibrinogen, etc). In vederea artroplastiei totale de sold trebuie exclusa prezenta oricarei infectii active, deci in mod ideal se va efectua si urocultura si un consult stomatologic detaliat.

 

 

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Tratamentul igieno-dietetic se refera la scaderea in greutate ( foarte importanta in ameliorarea simptomatologiei), mentinerea mobilitatii in masura posibilului prin activitate fizica, evitarea suprasolicitarilor soldului.

 

Tratamentul conservator al coxartrozei

Tratamentul conservator al coxartrozei consta in balneo/fizio/kinetoterapie, proceduri care vizeaza redarea mobilitatii soldului si limitarea durerii. Aceste proceduri nu au scop curativ, insa pot temporiza momentul interventiei chirurgicale conferind o calitate a vietii adecvata pentru o perioada variabila de timp.

Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare, antialgice si miorelaxante are efecte de scurta durata, adresandu-se simptomatologiei si nu cauzei afectiunii.

Vascosuplimentele (substante care se introduc intraarticular in vederea imbunatatirii calitatii cartilajului articular) se pot utiliza in forme incipiente ale afectiunii (mai frecvent in alte localizari ale artrozei).

 

 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COXARTROZEI

 

 

Tratamentul coxartrozei avansate (care prezinta simptomatologia si semnele radiologice descrise mai sus) este esentialmente chirurgical si consta in inlocuirea articulatiei soldului cu un implant artificial compus care se numeste proteza de sold, de unde si denumirea interventiei chirurgicale de artroplastie sau protezare a soldului. Operatia consta in montarea unei componente semisferice la nivelul bazinului numita cupa protezei  (care inlocuieste acetabulul deteriorat) si a unei componente femurale numita coada sau tija protezei (care inlocuieste prima portiune a femurului).

Aceste doua componente sunt articulate prin intermediul unui cap sferic, cea de-a treia componenta a protezei.

Materialele din care este construita proteza sunt variabile, important fiind cuplul de frictiune, adica raportul dintre suprafetele de contact ale elementelor protetice.

Alegerea modalitatii de fixare a protezei, care poate fi cimentata, necimentata sau hibrid intre cele doua modalitati este de asemenea importanta.

Aceste aspecte tehnice trebuie discutate preoperator cu chirurgul care va efectua operatia, putandu-se astfel ajunge la tipul de implant adaptat fiecarui caz.

 

Interventia chirurgicala are un caracter programat, fiind necesare cateva investigatii prealabile:

 

• Analize de sange uzuale (hemoleucograma, coagulograma, biochimia, grupul sangvin si Rh-ul) si probe de inflamatie (PCR, fibrinogen);
• Urocultura;
• Radiografia pulmonara;
• ECG;
• Consulturi interdisciplinare daca exista istoric al altor afectiuni cronice;
• Radiografia de bazin si radiografia de profil a soldului de operat ( cu ajutorul unor tipare numite template-uri se va face un plan operator care va stabili ce anume componente vor fi utilizate si pozitia lor cat mai exacta). 

 

Operatia se va efectua in conditiile in care exista un stoc de sange compatibil la dispozitie, care se va transfuza daca pierderile sunt semnificative. Se poate utiliza in acest scop o autotransfuzie cu sange propriu recoltat inainte cu circa doua saptamani, sau un sistem de recirculare intra sau postoperatorie a sangelui propriu ( ex. Cell saver, CBC, etc).

Anestezia este in general rahidiana (tip de anestezie loco-regionala efectuata prin punctie lombara), care poate fi potentata intravenos pentru reducerea stresului intraoperator.

Se poate monta de asemenea un cateter peridural pe care se pot administra postoperator analgetice in continuare pana la 24-48 de ore.Exista si posibilitatea asocierii unor anestezii loco-regionale cu durata mai lunga (ex. bloc sciatic).

In urma consultarii cu medicul anestezist se poate opta si pentru anestezia generala (care presupune intubatia oro-traheala).

Complicatiile potentiale ale interventiei chirurgicale sunt intraoperatorii (hemoragia, fractura femurului, tromboembolismul, leziuni nervoase) sau postoperatorii imediate sau tardive (infectia, luxatia protezei,  decimentarea/defixarea). Complicatiile au o rata globala scazuta, avand in vedere ca este o operatie standardizata.

In ceea ce priveste durata de viata a artroplastiei, consultati va rog si articolul din link sau blog (ortoforum.wordpress.com).

 

CONDUITA POSTOPERATORIE

  Spitalizarea postoperatorie este in general de circa 3-5 zile, timp in care se incepe reabilitarea cu ajutorul kinetoterapeutului. Mersul cu sprijin complet pe membrul operat este permis din prima zi in cazul utilizarii unei proteze cimentate, dar este temporizat in general pentru 4-6 saptamani in cazul protezelor necimentate care necesita o perioada de integrare (in ambele cazuri se utilizeaza initial un cadru de mers si ulterior carje, pana la recapatarea controlului adecvat al membrului).

  Kinetoterapia va fi continuata si ulterior la domiciliu sau intr-un centru specializat. Recuperarea completa functionala dureaza circa 3-4 luni. Chiar si dupa aceasta perioada raman valabile ca precautii interdictiile din perioada initiala : sunt interzise miscarile membrului inferior care depasesc anumite limite :

 

• Flexia peste 90 de grade, deci se evita scaunele joase, inclusiv la toaleta;
• Adductia exagerata  (pozitia picior peste picior etc.);
• Pivotarile pe membrul operat ( rotatii extreme).

Speranta de viata a unei artroplastii totale a soldului este in medie de circa 15 ani, pana la aparitia fenomenelor de deteriorare a montajului de tipul decimentarii/defixarii care impun o noua operatie (revizia artroplastiei).

Semnificatia acestei evaluari temporale este destul de mica avand in vedere ca gradul de uzura este dependent de gradul de activitate al pacientului, greutatea acestuia, incidente si accidente si nu in ultimul rand de acuratetea interventiei chirurgicale si calitatea materialelor folosite.

De aceea, pacientii varstnici, normoponderali si nu foarte activi nu au in general nevoie de o a doua operatie, in timp ce pacientii tineri si activi ( care au in general coxartroza secundara) ajung frecvent la revizie.

 

 

CONTROALE POSTOPERATORII

 In perioada postoperatorie se efectueaza in general consultatii periodice, mai frecvente in primele 6 luni ( la 14 zile, 6 saptamani, 3 luni, 6 luni) si ulterior anuale, cu evaluarea clinica si radiologica a pacientului, pentru depistarea precoce a eventualelor complicatii.

Situatiile care necesita contactul imediat cu medicul curant sunt :

Evenimentele traumatice ( care se pot solda cu fracturi la nivelul protezei, deteriorarea stabilitatii protezei, luxatii, etc) – dupa orice traumatism la nivelul soldului operat trebuie efectuat un examen clinic si radiologic.

Infectiile care pot sa apara precoce sau tardiv, sub diverse forme – scurgeri de lichid la nivelul plagii postchirurgicale, caldura locala, durere, scaderea mobilitatii, febra, alterarea starii generale – aceste semne nu stabilesc diagnosticul de infectie ( care se poate pune doar prin recoltarea produsului biologic – examen bacteriologic) – trebuie contactat medicul curant si efectuate analize specifice, deseori fiind necesara o noua interventie chirurgicala.

Tromboza venoasa profunda – care apare ca o tumefactie dureroasa, calda, a gambei sau/si a coapsei, ca urmare a unor tulburari circulatorii la nivelul membrului operat – constituie o urgenta – trebuie contactat medicul curant.

 

 

CALITATEA VIETII

Calitatea vietii este sever afectata in artrozele membrului inferior, dizabilitatea progresiva ducand la sedentarism si supraponderalitate, cu agravarea in cerc vicios a manifestarilor clinice.

Este afectata atat viata profesionala (la persoanele active) cat si cea sociala, ajungandu-se pana la autoizolarea individului suferind. Pe de alta parte, tratamentul chirurgical (protezarea/artroplastia) este conform studiilor una din operatiile cu cea mai mare rata de satisfactie a pacientilor, din toate tipurile de chirurgie.

Avand in vedere aceste aspecte, afectiunea trebuie tratata inainte ca fenomenul de dezinsertie sociala si incapacitate profesionala sa se instaleze.

 

 

DISCUTIE

Decizia de a a se supune unei interventii chirurgicale importante cum este artroplastia totala a soldului este dificila pentru orice pacient, indiferent de varsta, nivel intelectual, statut socio-profesional, etc., astfel incat trebuie luata cunoscand cat mai bine beneficiile si riscurile unei astfel de proceduri si acordand suficienta importanta perioadei postoperatorii in ce priveste restrictiile si recuperarea.

Cu toate ca este vorba de o interventie chirurgicala cu o rata foarte mare de succes, complicatiile pot fi invalidante.

Se recomanda de aceea alegerea atenta a chirurgului, eventual dupa mai multe consultatii de tip second opinion, precum si pastrarea contactului cu acesta si cu kinetoterapeutul in perioada postoperatorie.

© Doctor Andrei Anastasiu

 

 

 

Programeaza-te la Dr. Andrei Anastasiu