RUPTURA LIGAMENTULUI ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR (LIA)

Anatomie/biomecanică

Ligamentele sunt structuri fibroase care unesc două structuri osoase având rolul de a stabiliza o articulație limitând anumite tipuri de mișcări.

Ligamentele încrucișate au un rol esențial în biomecanica genunchiului, fiind situate în centrul acestei articulații. Ambele unesc tibia de femur, iar denumirea lor provine de la faptul că se încrucișează între ele. Unul dintre ele este antero-extern (LIA) si celălalt postero-intern (LIP).

Rolul lor principal constă în limitarea mișcării de alunecare a tibiei față de femur în plan antero-posterior. Atunci când unul sau ambele ligamente încrucișate sunt rupte, apare senzația de instabilitate sub forma „scăpării în față sau În spate” a genunchiului (mișcare descrisa ca „sertar” anterior sau posterior).

De asemenea, ligamentul încrucișat anterior (LIA) se opune rotației interne a tibiei față de femur. 

Mecanism

Cel mai frecvent, ruptura LIA apare ca și consecință a unei forțe care produce pivotarea genunchiului cu piciorul fixat la sol.

în contextul unor traumatisme de mare energie, mai complexe, se pot produce leziuni multiple articulare (mai multe ligamente, meniscuri, capsula articulară, eventual fracturi intraarticulare asociate). Acestea sunt descrise în cadrul entorselor grave de genunchi ca „triade sau pentade nefaste”.

Se poate întâmpla însă ca ruptura ligamentului încrucișat anterior să apară și în contextul unor traumatisme de mai mică intensitate, atunci când distribuția asimetrică a forțelor poate suprasolicita acest ligament.

Diagnostic

Clinic

Examenul clinic în faza acută uneori poate fi neconcludent din cauza dificultății de a a decela hipermobilitatea prezentă între tibie și femur. Aceasta se datorează efuziunii lichidiene din articulație și mai ales durerii resimțite de pacient. Astfel posibilitatea medicului de a pune în evidență „sertarul” anterior este limitată.

Remiterea simptomelor de fază acută apare în urma imobilizării, tratamentului antialgic și antiinflamator și utilizării pungilor cu gheață. Astfel se poate examina genunchiul identificându-se mobilitatea anormala în planul descris mai sus (sertarul anterior – testul Lachman) și in plan rotational (pivot shift).

Imagistic

Examenul imagistic constă în urgență radiografia de genunchi (față și profil). Aceasta poate decela eventuale leziuni osoase posttraumatice (fracturi) .Există fracturi (Segond fracture) care apar frecvent asociate cu ruptura ligamentului încrucișat anterior (LIA) Pentru evidențierea unei rupturi a ligamentului încrucișat anterior (LIA) prin radiologia simplă se poate face și o radiografie de profil intr-o pozitie de stress menținută de catre examinator. Se practică rar datorită multelor rezultate fals negative.

Examenul imagistic concludent este rezonanța magnetică nucleară (RMN) care identifică toate leziunile de părți moi. Aceasta metodă poate da uneori rezultate intermediare de tipul leziunilor sau avulsiilor (smulgerilor) parțiale ale ligamentului încrucișat anterior (LIA) care impun o examinare directă a structurii implicate.

Atunci când examenul clinic și RMN constată pe de o parte instabilitatea genunchiului și respectiv aspectul imagistic al rupturii ligamentului încrucișat anterior se stabilește diagnosticul de certitudine și se decide tratamentul.

Tratament

Tratamentul conservator

Tratamentul conservator – reeducarea funcțională – constă în fizio și kinetoterapie care au rolul de a tonifia musculatura implicată în biomecanica genunchiului astfel încât instabilitatea articulară să diminueze, iar implicațiile acestei instabilități la nivelul cartilajului articular să scadă.

Frecvent, lipsa ligamentului incrucisat anterior impune în viitor renunțarea la activități sportive solicitante din punctul de vedere al genunchiului (ski, fotbal, basket, etc.). Calitatea vieții unei persoane active este semnificativ afectată de instabilitatea restantă, iar un procent semnificativ dintre aceștia (chiar și dintre cei care nu percep instabilitatea articulară) vor dezvolta artroză.

Unele sporturi pot fi practicate fără probleme (natație, ciclism). Sporturile care implică mai mult activitatea articulației genunchiului pot fi practicate la un nivel moderat și purtând o orteză specifică.

Tratamentul chirurgical

 

Sutura sau reinserția ligamentului încrucișat anterior

Este posibilă atunci când leziunea se produce la nivelul inserției tibiale sau femurale a ligamentului, eventual cu avulsia unei pastile osoase care să poată fi utilizată la fixare. Această situație este mai rar intâlnită. Intervenția se poate efectua artroscopic, cât mai repede după producerea evenimentului.

Rupturile complete ale LIA survenite in masa acestuia, frecvent în vecinătatea originii femurale, nu se vindecă prin sutura directă. Leziunile parțiale ( când continuitatea ligamentului este pastrată de o parte din fibre) au potențial de a se vindeca spontan (de obicei prin fibroză). Ulterior ligamentul încrucișat anterior va fi mai fragil (cu un risc mai mare de ruptură completă la un nou traumatism) și va exista un grad de instabilitate.Ligamentul încrucișat anterior este format din două benzi (AM și PL) înfășurate, astfel încât ruptura uneia dintre acestea nu duce la o instabilitate completă. La persoanele active este bine sa fie refăcută integritatea ligamentului, operație care se numeste augmentare. Deseori decizia de a înlocui intreg ligamentul sau doar una dintre cele două benzi se ia intraoperator.

Ligamentoplastia ligamentului încrucișat anterior

Ligamentoplastia încrucișatului anterior constă în poziționarea și fixarea unui neoligament în locul celui rupt.

Acest neoligament este ori o autogrefă (construită din structuri anatomice proprii), o allogrefă (provenită dintr-o bancă de țesuturi), sau un ligament sintetic (ultimele două variante fiind rar utilizate).

Autogrefele utilizate in aceasta interventie sunt :

• grefa din tendon rotulian ( tip os-tendon-os, BTB în literatura anglo-saxonă) . Presupune recoltarea treimii centrale a tendonului rotulian împreună cu porțiuni din os (tibie si rotula) la cele două capete ale grefei. Istoric este cea mai utilizată grefă, are o rezistență și o rată de integrare foarte bune. Uneori apar simptome legate de patologia regiunii donoare. Poate rămâne durere sau disconfort la nivelul regiunii anterioare a genunchiului, in special la îngenunchere.

• grefa din tendoanele de la nivelul labei de gâscă (pes anserinus). Se folosesc tendoanele mușchilor semitendinos și gracilis (hamstrings în literatura anglo-saxonă).  Sunt cele mai frecvent utilizate în aceasta perioadă. Se recoltează cele două tendoane care sunt transformate într-o grefă cu patru benzi sau mai multe benzi. Uneori se pot crea două grefe separate cu tunele diferite pentru replicarea celor două benzi ale ligamentului original. Lipsa celor două tendoane nu produce niciun deficit funcțional semnificativ sau  perceptibil de catre pacient;
• grefa din tendonul cvadricipital ( mai rar utilizată) este de obicei o soluție de rezervă pentru situații în care din diverse motive nu se pot utiliza celelalte grefe. Unii chirurgi o consideră o opțiune viabilă și ca primă alegere.

Indiferent de proveniența grefei, aceasta se prepară specific. Se identifică amprentele (footprints) ligamentului original și se forează tuneluri de diametre compatibile cu grefa obținută. Se introduce grefa în interiorul genunchiului și se fixează în tuneluri utilizând diverse implanturi. Sistemele de fixare cel mai frecvent conțin șuruburi de interferență și/sau o varietate de sisteme suspensoare (ex : Tightrope, XO button, Endo button, etc).

Intervenția chirurgicală se  face artroscopic, minim invaziv, cu tratarea concomitentă a celorlalte leziuni intraarticulare (meniscale, condrale, etc).

Complicații

Complicațiile postoperatorii posibile sunt :

• tromboza venoasă profundă (profilaxia antitrombotică este obligatorie pentru 30-35 de zile postoperator),
• infecția (rară în cazul procedurilor artroscopice),
• ruptura grefei (în cazul unor traumatisme, neoligamentul fiind mai puțin rezistent decât ligamentul original),
• apariția unei fibroze în centrul genunchiului care limitează mobilitatea (leziune ciclopică)
• artrofibroza, etc.

Suma complicațiior se situează în majoritatea studiilor sub 5%.

Momentul operației

În general operația se efectuează la o perioadă de timp relativ scurtă după traumatism, după remiterea sindromului inflamator inițial.

Recuperarea

Postoperator se incepe recuperarea din prima zi. Se permite sprijinul complet pe membrul operat doar în extensie completă (cu orteză) pentru două săptămâni. Dacă au fost necesare și alte proceduri (suturi de menisc, intervenții asupra cartilajului articular, etc.) pot apărea restricții suplimentare.

Fizioterapia și kinetoterapia sunt esențiale în recuperarea genunchiului postoperator și trebuie continuate minim 3 luni.

Postoperator sunt utile și terapiile regenerative biologice cu injectarea de concentrat plasmatic care conține factori proprii implicați în vindecarea țesuturilor (PRP). Pot fi efectuate fie o serie de 3 infiltrații cu concentrație mai mică fie una singură de înaltă concentrație. În anumite situații este utilă și injectarea acidului hialuronic. Aceste terapii pot fi repetate la 6 luni – un an.

Recuperarea funcțională durează între 2 și 6 luni, cu reintegrare socială rapidă. Reluarea activității sportive la nivelul anterior traumatismului poate dura între 6 luni și un an.