LEZIUNILE CARTILAJULUI ARTICULAR (CONDRALE, OSTEOCONDRALE) LA NIVELUL GENUNCHIULUI

 

Cartilajul articular este o membrană albă sidefie care acoperă osul la nivelul articulațiilor și este considerat cea mai nobilă structură articulară. Distrugerea sau dispariția cartilajului articular pe suprafețe mari înseamnă practic instalarea artrozei. Artroza reprezintă deteriorarea completă a articulației. În această situație soluțiile terapeutice nu mai implică vindecarea acestei structuri ci înlocuirea ei prin protezare, artroplastie.  

Cartilajul articular este aneural, adică nu are terminații nervoase. Acest lucru permite tolerarea presiunii fără durere la nivelul celor două sau mai multe oase care sunt în contact. Prin dispariția cartilajului apare un contact neintermediat (în limbaj popular “os pe os”). Manifestările sunt durerea, deformarea sau tumefacția și uneori percepția unor zgomote articulare (cracmente osoase). 

Clasificare

Leziunile cartilajului articular se clasifică cel mai frecvent în patru grade (Outerbridge, ICRS) în funcție de profunzimea leziunii. Gradul IV este cel mai sever reprezentând dispariția cartilajului care acoperă osul în regiunea respectivă. Sunt foarte importante adâncimea și întinderea leziunii. O leziune de cartilaj extensivă sau care apare la nivelul mai multor compartimente (medial, lateral, femuro-patelar) este practic clasificată ca artroză și beneficiază de tratament în consecință. Acesta poate consta în prezervarea articulației prin infiltrații articulare (PRP, Acid hialuronic) sau înlocuirea acesteia (protezare sau artroplastie). 

 

 

Mecanismul de aparitie al leziunilor cartilajului articular

• traumatic (contuzii osoase sau fracturi) – pot apare în context sportiv
• ischemic – în infarcte osoase cum este Osteocondrita disecantă
• degenerativ cum se intampla in artroze. 

 

Diferența constă în calitatea cartilajului din zonele invecinate. Aceasta poate fi bună la un pacient tânăr care a suferit un traumatism și slabă, în diferite grade, în cazul artrozelor. Există de asemenea și posibilitatea unor leziuni apărute prin infarctizarea (lipsa aportului de sange și deci de oxigen) la nivelul osului subiacent. Aceasta poate apare la nivelul diferitelor oase în osteocondrita disecantă, maladia Freiberg, Koenig, etc..

 

Diagnosticul leziunilor cartilajului articular

• Diagnosticul clinic al leziunilor cartilajului articular urmează mai multe etape. Suspiciunea clinică este ridicată de durerea prezentă spontan, la palpare și la anumite manevre de provocare . Este necesar diagnosticul diferential cu alte leziuni potențiale intraarticulare (ex: leziuni de menisc).

• radiologia simplă – radiografia de genunchi față și profil se execută întotdeauna „în încarcare” (pacientul trebuie să stea în picioare în momentul efectuării radiografiei). Aceasta poate constata îngustarea spațiului articular intern sau extern, apariția osteofitelor (producțiuni osoase suplimentare, anormale), etc. Spațiul articular radiotransparent nu este un spațiu liber, ci este în mod normal ocupat de cartilajul articular care nu „se vede” radiologic. Dispariția sau diminuarea acestui spațiu înseamnă deci dispariția sau subțierea cartilajului.

 

 

• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) ne aduce informații mai precise și identifica și leziuni focale care  nu modifică dimensiunile spațiului articular și axul membrelor. Se poate aprecia profunzimea leziunii, întinderea acesteia, afectarea osului, etc.

 

 

• artroscopia exploratorie ( intervenție chirurgicală realizată minim invaziv cu ajutorul unei camere video miniaturizate). Artroscopia aduce cele mai multe informații și poate continua cu procedurile terapeutice necesare.

 

Profilaxia si tratamentul igieno-dietetic in leziunile cartilajului articular

Profilaxia constă în :

• menținerea sau reducerea indexului de masă corporală (BMI) la valori normale
• menținerea unui nivel de activitate rezonabil, fără imobilizare prelungită dar și fără suprasolicitare 
• evitarea în măsura posibilului a tratamentelor dovedite ca etiologie posibilă a necrozelor osoase sau cartilaginoase (cortizonice, antiinflamatoare nesteroidiene în exces, unele citostatice)
• limitarea consumului de alcool

 

 

 

 

Tratamentul adjuvant/condroprotector în leziunile cartilajului articular

 

• Infiltrații cu soluții vascoelastice sterile – derivati ai acidului hialuronic – au rol mecanic de emulsionare a suprafețelor și de îmbunătățire a calității lichidului sinovial

 

• Infiltrații PRP (platelet rich plasma). Se obține prin centrifugarea sângelui pacientului un  concentrat de plasmă bogată în trombocite care conțin toți factorii implicați în  procesul autoreparator. Există mai multe variante de stimulare biologică (Bone Marrow Aspirate Concentrate – BMAC, SVF, etc)

 

• diverse preparate cu administrare orală care conțin elemente constitutive ale cartilajului sau lichidului sinovial – sunt clasate ca suplimente alimentare.

 

 

Tratamentul chirurgical al leziunilor condrale izolate

 

În cazul unor leziuni izolate ale cartilajului articular este important de apreciat calitatea osului subiacent. 

• În cazul leziunior posttraumatice întâlnim de obicei edem osos care se va remite în timp.
• În cazul afecțiunilor de tip osteocondrită disecantă avem os necrotic asociat leziunii cartilajului
• În leziunile degenerative (artroză) osul este sclerotic, condensat. 

 

Leziunile complexe care implică și osul și cartilajul se tratează prin îndepartarea ambelor și înlocuirea lor cu o structura similara provenită fie de la același pacient (mozaicplastie) fie cu structuri compozite artificiale. Categoriile de metode de refacere a cartilajului articular sunt :

 

 

 

Osteotomia

Se poate practica în cazul în care leziunile de cartilaj sunt severe dar se limitează la un singur compartiment al genunchiului și asociază și o deformare a axului mecanic al membrului. (În radiografia prezentată anterior, genunchiul stang care mai prezinta spatiu articular). Condițiile sunt ca pacientul sa fie tânăr, normoponderal, genunchiul să fie stabil, etc. Procedura constă în secționarea osului (mai frecvent tibia decât femurul), modificarea unghiurilor conform planningului preoperator și fixarea cu un implant mecanic până la vindecare. Prin reorientarea axului membrului se descarcă forțele excesive de la nivelul compartimentului afectat.

Protezarea (artroplastia)

 

Atunci cand leziunile cartilajului articular sunt extensive și profunde se ia în considerare artroplastia parțiala sau totală a articulației ( vezi protezarea genunchiului). Aceasta presupune înlocuirea suprafețelor articulare cu componente artificiale. 

Condroplastia (prezervarea cartilajului articular)

 

Rezultatele procedurilor de restabilire a cartilajului articular sunt foarte variabile (rata eșecurilor raportate prin prisma necesității reintervențiilor este între 15 și 45%) și sunt dependente de mulți factori : 

• profunzimea leziunii
• întinderea leziunii
• calitatea cartilajului în restul articulaței
• calitatea osului subiacent
• stabilitatea articulară
• axul mecanic al membrului
• prezența altor leziuni
• vârsta pacientului
• statusul ponderal
• fumatul, etc.

 

Tehnicile prin care se poate efectua condroplastia sunt :

• condroplastia prin abraziune – îndepartarea fragmentelor de cartilaj distrus într-o zonă circumscrisă
• condroplastia prin nano/microfracturi – după procesul de abraziune se pot face mici perforații la nivelul osului expus. Scopul acestora este de a permite celulelor progenitoare sa ajunga la suprafața osului și sa creeze un neocartilaj
• condroplastia de tip AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis) presupune adăugarea unei matrici de colagen care acoperă zona preparată după tehnica descrisă mai sus. Aceasta presupune că celulele provenite din os vor popula această matrice și vor replica cartilajul original.
• mozaicplastia – este o tehnică utilizată în leziunile care implică și osul subiacent. Se prelevează dintr-o zonă neportantă a genunchiului carote de țesut care conțin os și cartilaj normal. Se prelevează din zona afectată carote de dimensiuni similare. Aceste carote se înlocuiesc între ele astfel încât după vindecare se obține cartilaj normal în zona portantă.