ENTORSA ȘI INSTABILITATEA LATERALĂ A GLEZNEI

Ce este entorsa de gleznă?

Entorsa compartimentului lateral (extern) al gleznei (sau entorsa prin inversiune) reprezintă cea mai frecventă afecțiune traumatică în sport și cea mai întâlnită patologie la camera de gardă a ortopediei. Marea majoritate a entorselor se tratează conservator (repaus, gheață, poziție proclivă, compresie prin fașă elastică). Statistic, între 10 și 20% din pacienți rămân însă cu simptomatologie cronică, mai ales cei care nu respectă indicațiile privind recuperarea.

Mecanismul entorsei de gleznă

 Cel mai frecvent mecanism este cel de inversiune, care se soldează cu leziunea in primul rând a unui ligament din compartimentul extern, numit și ligamentul entorsei (ligamentul talo-fibular anterior, ATFL în literatura anglo-saxonă). Alte ligamente implicate sunt lig calcaneo-fibular (CFL) si ligamentul talofibular posterior (PTFL). Entorsa poate duce de asemenea la leziuni ale cartilajului articular și tendoanelor din regiune. 

Diagnosticul instabilității gleznei

 Pacienții cu instabilitate de gleznă acuză în general durere persistentă și multiple recidive ale entorsei în contextul unor traumatisme minore.

    Clinic 

• se testează stabilitatea gleznei printr-o manevră numită a “sertarului anterior”, efectuată comparativ cu glezna sănătoasă pentru identificarea incompetenței ATFL.
• se testează și ligamentele CFL și PTFL
• se evaluează durerea la palpare în compartimentul lateral al gleznei

     Imagistic

• se utilizează radiologia simplă (radiografie de gleznă de față și profil) pentru evaluarea unor potențiale modificări ale structurilor osoase.
• se pot face de asemenea teste de stress cu menținerea unor poziții extreme pentru evaluarea hipermobilității care semnifică incompetența ligamentelor.

• RMN – are rolul de a identifica leziuni complexe ale cartilajului articular, ale tendoanelor din vecinătate (peroniere) și ale ligamentelor implicate.

Tratamentul entorselor de gleznă

În lipsa tratamentului, instabilitatea gleznei duce la multiple recidive ale entorsei și la artroza precoce a articulației.

Tratamentul conservator 

• fizio și kinetoterapie pentru întărirea structurilor laterale ( de ex: tendoanele peronierilor care au rol de stabilizator dinamic)
• infiltrații intraligamentare cu PRP pentru accelerarea vindecării
• taping pentru un plus de stabilitate în cursul activităților zilnice
• eventual orteze de gleznă 

În cazul eșecului tratamentului conservator sau când se consideră că instabilitatea este prea severă raportat la necesitățile pacientului se va opta pentru tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical

 În decursul timpului au fost imaginate multiple metode de stabilizare laterală a gleznei, toate încercând să refacă structurile ligamentare laterale lezate, în principal ATFL, dar și CFL.  

Acest lucru se poate realiza prin introducerea unor ancore metalice în peroneul distal cu ale căror fire se suturează elementele lezate, utilizând și alte structuri pentru a obține un plus de stabilitate (tehnica Brostrom modificată). Aceste tehnici intră în categoria reparațiilor directe ale structurilor lezate, chiar dacă augmentate cu alte structuri.

 În situațiile în care nu mai există material suficient pentru reparații directe se folosesc tehnici care utilizeaza autogrefe. Acestea înlocuiesc elementele lezate și sunt grefe de tendon prelevate fie din regiunea operată (plantar lung), fie din alte regiuni ( genunchi de ex.).     

Aceste tendoane sunt ulterior trecute prin tunele osoase forate prin peroneu, calcaneu și talus astfel încât să reproducă stabilitatea ligamentelor inițiale.

Există și varianta chirurgicală a rerutării prin tunele osoase a unor tendoane din vecinătate (peronier scurt în tehnica Chrisman Snook).

În contextul existenței unei bănci de țesuturi se pot utiliza alogrefe (tendoane prelevate de la cadavru). De asemenea, există diverse materiale artificiale care se pot utiliza pentru ranforsarea montajului. 

Postoperator

Postoperator, membrul este imobilizat în aparat gipsat sau orteză pentru circa 6 săptămâni, permițându-se sprijinul parțial progresiv începând cu ziua 14, când se extrag și firele de sutură.

Kinetoterapia este foarte importantă în recuperarea funcțională a gleznei, mai ales după cele 6 săptămâni de imobilizare. Reluarea activităților sportive se permite la 4-6 luni de la operație.