LEZIUNILE DE MENISC

Anatomie

 

Meniscurile sunt două structuri fibrocartilaginoase (medial si lateral). Au formă semilunară și sunt triunghiulare pe sectiune. Meniscurile sunt situate în interiorul genunchiului, între tibie și femur.

Meniscurile au următoarele roluri importante :

• amortizează șocurile
• măresc suprafața de contact dintre platourile tibiei (care sunt plane) și condilii femurali (cilindrici)
• rol în stabilitatea articulației
• multiple roluri secundare în metabolismul articular.

Meniscurile sunt vascularizate (primesc sânge) doar în treimea lor periferică (unde au contact cu capsula articulara). Aceasta se numita zona roșie. Restul meniscului este împărțit în zona de tranziție și zona albă. În aceste zone meniscul se  hrănește direct din lichidul articular (mai precar din punct de vedere nutritiv). Din această cauză există aici un potențial scăzut de vindecare.

 

Tipuri de leziuni de menisc

Leziunea meniscală traumatică este cel mai frecvent o ruptură la nivelul unuia dintre cele două meniscuri (medial sau lateral), ruptură care poate fi completă sau nu, cu :

•  Interesarea numai a zonei profunde a meniscului, leziunea este punctiformă (se evidențiază doar pe RMN) – gradul I 
• interesarea zonei profunde, mai amplă, dar care nu atinge niciuna dintre suprafețele articulare – grad II (A și B)
• Interesarea uneia dintre suprafețele meniscale (spre tibie sau spre femur) – grad III

În afara acestei stadializări sunt situații cu desprinderea parțială a zonei rupte. Astfel poate apare o mobilitate anormală tip „balama” („toartă de coș”, „cioc de papagal”,etc). Se poate produce și desprinderea unor fragmente care devin libere în articulație. Acestea asociază frecvent blocaje intermitente ale genunchiului.

Leziunile de menisc pot fi izolate însă foarte frecvent asociază și alte leziuni interne . Pot apare leziuni ligamentare ( ligamente colaterale, ligamente incrucisate), cartilaginoase, capsulare, etc.

Leziunile de menisc se pot clasifica și descriind direcția rupturii față de geometria meniscului. Se descriu astfel leziuni longitudinale, radiare, orizontale și combinații între acestea.

Leziunile de menisc degenerative sunt datorate uzurii și sunt în general asociate unor variate grade de gonartroză. Frecvent sunt orizontale sau neregulate , implică cornul posterior al meniscului intern. Structura internă a meniscului este afectată.

Mecanismul de producere și aspectul clinic al leziunilor de menisc

Tabloul clinic într-o ruptura acută de menisc constă în:

• durerea de genunchi aparută în urma unui traumatism de obicei de energie medie (cel mai frecvent în context sportiv)
• eventual blocarea genunchiului in semiflexie
• eventual perceperea unor mișcări anormale/clicuri intraarticulare
• creșterea în volum a genunchiului (hidrartroza – acumularea de lichid în exces intrarticular).

Pentru leziuni mai mici, durerea este cronicizată. Ea este accentuată de încărcarea bruscă a genunchiului (de exemplu la coborârea scărilor sau stat pe vine). Pivotările pot produce aceeași simptomatologie. Pot apare și pusee repetitive de hidrartroză („apă la genunchi”) sau alte semne ale unei inflamații cronice.

Leziunile de menisc sunt favorizate de traumatisme la nivelul genunchiului care asociază exercitarea forței în mai multe planuri concomitent . Cel mai frecvent apar la deflectare-rotație, adică pivotarea în timpul ridicării din poziția de genuflexiune). În acest caz se asociază o forță care imobilizează meniscul pe platoul tibial cu alta rotațională care îl rupe.

În afara traumatismelor legate de sport (cel mai frecvent întâlnite, traumatisme de energie medie în general), leziunile de menisc pot să apară și în cursul activităților cotidiene (traumatisme de mică energie).

De asemenea, leziunile meniscale pot fi asociate cu alte tipuri de leziuni în entorse grave ale genunchiului (traumatisme de energie înaltă).

Diagnosticul leziunilor de menisc

Diagnosticul clinic se stabilește pe baza istoricului afecțiunii și a testelor clinice pe care le realizează medicul ortoped solicitând articulația genunchiului în anumite poziții specifice.

Diagnosticul imagistic se obține cel mai frecvent prin RMN sau, mai rar, prin ecografie musculo-scheletală.

Nu exista semne radiologice sugestive pentru leziunea de menisc. De asemenea, acest tip de afecțiune nu se reflectă în modificarea analizelor sangelui.

O altă metodă de diagnostic este prin vizualizare directă, adică prin artroscopie exploratorie. Aceasta este însă o intervenție chirurgicală care presupune anestezie rahidiană. Avantajul este ca o dată identificată leziunea, aceasta poate fi și rezolvată în aceeași etapă. În cursul intervențiilor artroscopice chirurgul este de obicei pregătit să rezolve și o eventuală leziune de menisc subdiagnosticată RMN.

Evoluția leziunilor de menisc fără tratament

Leziunile meniscale care nu beneficiază de tratament produc disconfort sau durere cel puțin la limitele arcurilor de mișcare.

În timp, datorită neregularităților suprafeței meniscale se uzează „în oglindă” cartilajul articular femural sau tibial. Evoluția acestei uzuri duce la apariția gonartrozei.

Desprinderea unor fragmente din meniscul rupt poate duce la blocaje intermitente ale genunchiului. Acestea pot fi foarte dureroase și soldate cu impotența funcțională completă.

Tratamentul conservator al leziunilor de menisc

Tratamentul conservator (neoperator) se recomandă în leziuni meniscale mici ( gradul I-II) în care se poate spera vindecarea spontană sau stagnarea evoluției.

În aceste cazuri se recomandă fizio și kinetoterapie care vor reda mobilitatea articulară și vor diminua durerea. Sunt utile și infiltrațiile PRP și/sau vâscosuplimetarea cu acid hialuronic.

SUTURA MENISCALA (animatie cu tehnica all inside)

  Tratamentul chirurgical al leziunilor de menisc

Tratamentul chirurgical se efectuează artroscopic. Artroscopia este tehnica chirurgicală minim invazivă prin care se pot efectua diverse proceduri în interiorul unei articulații cu ajutorul a doar două sau trei incizii de circa 5mm.

Pe una dintre aceste incizii numite portaluri se introduce sistemul optic și pe celelalte diverse instrumente specifice cu care se efectuează operația. Se îmbunătațesc astfel precizia tehnică, durata internării și perioada de recuperare.

Operația se efectuează cu anestezie rahidiană. Aceasta se numește și rahianestezie și este o formă de anestezie loco-regională efectuată prin puncție lombară).

În ceea ce privește opțiunile chirurgicale, discutia se poartă între:

• meniscectomie parțială . Aceasta reprezintă extragerea porțiunii rupte din menisc si regularizarea meniscului restant până în zona sănătoasă. Meniscectomia trebuie sa fie cât mai limitată
• sutura (reparația) meniscului rupt care se poate face outside-in, inside-out (unele presupun incizii suplimentare) sau all inside. Tehnica depinde de poziția rupturii și posibilitățile tehnice disponibile.
• asocierea unei meniscectomii limitate cu sutura meniscului restant viabil este o situație frecvent întâlnită. 

În mod ideal toate leziunile de menisc ar trebui reparate astfel încât să se obțină restitutio ad integrum. Doar o parte din leziuni se pretează însă la sutură datorită particularităților biologice expuse mai sus.

Se evită pe cât posibil meniscectomia totală (extragerea întregului menisc) care duce la instalarea precoce a artrozei genunchiului. Aceasta apare prin uzura precoce datorată lipsei amortizării, instabilității și distribuției deficitare a forțelor.

Recuperarea și prognosticul

Postoperator se așteaptă recuperarea completă a articulației, în condițiile în care numai meniscul este lezat.

• după meniscectomia parțială/ subtotală/ totală

Postoperator se permite imediat sprijinul complet pe membrul operat dacă nu au fost adresate și alte leziuni. Fizioterapia și kinetoterapia sunt importante în vederea recuperării complete. De asemenea sunt utile infiltrațiile PRP sau/și cu acid hialuronic. Este descris un sindrom dureros post meniscectomie, care se tratează conservator.

În principiu după meniscectomie nu există restricții de efort sau mobilitate. Pacientul trebuie să știe că o porțiune din menisc a fost îndepărtat, ceea ce înseamnă că șocurile articulare vor fi proporțional mai puțin absorbite. Suprafața de contact dintre tibie și femur este mai mică, ceea ce înseamnă creșterea sarcinii pe unitatea de suprafață.

Cu alte cuvinte, fără interdicții formale, se recomandă prudență la suprasolicitarea articulației

• după sutura meniscală

În funcție de configurația rupturii și a reparației care a fost necesară chirurgul si kinetoterapeutul vor recomanda un protocol specific. Cel mai frecvent nu se permite sprijinul si flexia genunchiului peste 90 de grade pentru 14-21 de zile. Infiltrațiile PRP pot potența vindecarea, iar acidul hialuronic poate avea un rol în homeostazia articulației.

Sutura meniscului are rolul de a menține în contact porțiunile rupte până la vindecarea (unirea) acestora. Dacă acest lucru nu se întâmplă (meniscul având un potențial scăzut de vindecare) simptomatologia poate recidiva odată cu ruperea firelor.

Mulți chirurgi consideră că trebuie încercată sutura meniscurilor în cvasitotalitatea cazurilor la persoanele tinere, chiar cu riscul unei reoperații ulterioare. Aceasta va fi cel mai probabil o meniscectomie parțială.

Există practic un consens în ce privește leziunile degenerative, vechi, apărute în contextul gonartrozei,  care nu se repară.

Atitudinea actuală în chirurgia meniscurilor este de a prezerva în cea mai mare măsură posibilă aceste structuri.

Soluțiile de substituție (înlocuire) a meniscurilor

Există și posibilitatea de a înlocui meniscul sau porțiunea extrasă din menisc cu grefă de la cadavru (allogrefă). Această procedură este numita transplant meniscal. Există de asemenea meniscuri artificiale preformate (de ex Actifit®). Rezultatele acestor proceduri sunt controversate.

Control

După meniscectomie este bine să se efectueze un control clinic anual care să poată eventual depista precoce modificări artrozice.

După sutura meniscală vor fi programate mai multe controale care să urmarească evoluția vindecării sau eventual necesitatea unei reoperații.

Controlul medical va fi efectuat postoperator în urgență în condițiile :

– recidivei dureroase sau persistenței durerii postoperator

– tumefacției locale, febrei, scurgerilor sau altor semne sugestive pentru o infecție

– tumefacției dureroase a gambei care poate însemna apariția trombozei venoase profunde

UPDATE

 

Rezulatele suturii meniscale versus meniscectomie

În ultimii ani comunitatea ortopedică a pus un accent deosebit pe avantajele prezervării meniscurilor comparativ cu meniscectomia parțială.

Dată fiind vascularizatia precară, periferică și deci potențialul relativ scăzut de vindecare, controversele pe această temă sunt departe de a fi incheiate.

Unele date statistice recente pledează însă pentru sutura meniscală:

Avantajele suturii meniscale

• Rata de eșec a suturilor meniscale se situează între 15 și 23% (1)
• Atunci când este necesară o nouă operație (cel mai frecvent meniscectomie) datorată lipsei de vindecare a meniscului suturat și revenirii simptomatologiei, rezecția necesară este în medie cu 35% mai mică față de situația în care s-ar fi făcut meniscectomia la prima intervenție (2), deci oricum se prezervă o porțiune mai mare din această structură importantă în amortizarea șocurilor, stabilitatea genunchiului și mai ales conservarea cartilajului articular. În circa 50% din cazuri rezecția necesară este relativ similară și există și situația relativ frecvent intâlnită (30-35% din reoperații) în care este vorba de o nouă ruptură, în altă zonă a meniscului.
• Din punct de vedere clinic, independent de investigații, 90% din suturile meniscale au rezultate bune, mai ales cand sunt asociate cu reconstrucția ligamentului încrucișat anterior(3)
• Imaginea R.M.N. însă rămâne anormală în 87% din cazuri chiar și la 10 ani după sutura meniscală (4), chiar dacă la artroscopiile de tip second look se constată vindecarea în 74-86% din cazuri (5).

Concluzie

Cu alte cuvinte este probabil mai bine sa ne asumăm riscul unei reoperații atunci când optăm pentru sutura meniscului rupt decât sa optăm pentru îndepartarea unei porțiuni importante a meniscului care ar avea pe termen scurt rezultate clinice mai bune și recuperare mai rapidă, dar pe termen mediu și lung ar putea duce la instalarea artrozei prin deteriorarea cartilajului articular. Sigur că există și situații în care meniscul este degenerat sau prezintă leziuni atât de complexe încât nu poate fi suturat, sau cel puțin o parte din el, cât mai mică, va trebui îndepărtată.

Cei mai importanți factori implicați în vindecarea meniscurilor suturate sunt :

• instabilitatea – în special cea datorată rupturii ligamentului încrucișat anterior alterează semnificativ șansele de vindecare ale meniscului
• meniscul lateral se vindecă statistic mai frecvent decât cel medial în urma suturii
• complexitatea leziunii (vindecarea este mai rară în leziunile complexe și in cele de tip “toartă de coș”
• localizarea cât mai periferică a leziunii (în zonele vascularizate) favorizează vindecarea
• durata pănă la operație – nu există consens, însă unele studii arată rezultate mai bune ale suturii în primele 12 săptămâni
• experiența chirurgului

Bibliografie

1. Lozano, J.; Ma, C. B.; and Cannon, W. D.: All-inside meniscus repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res, 455: 134-41, 2007.

2. Pujol, N.; Barbier, O.; Boisrenoult, P.; and Beaufils, P.: Amount of Meniscal Resection After Failed Meniscal Repair. Am J Sports Med, 2011.

3. Kalliakmanis, A.; Zourntos, S.; Bousgas, D.; and Nikolaou, P.: Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy, 24(7): 810-6, 2008.

4. Pujol, N.; Tardy, N.; Boisrenoult, P.; and Beaufils, P.: Magnetic resonance imaging is not suitable for interpretation of meniscal status ten years after arthroscopic repair. Int Orthop, 37(12): 2371-6, 2013.

5. Nepple, J. J.; Dunn, W. R.; and Wright, R. W.: Meniscal repair outcomes at greater than five years: a systematic literature review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am, 94(24): 2222-7, 2012.

© Doctor Andrei Anastasiu

 

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]