LEZIUNILE COAFEI ROTATORILOR

Ce este coafa rotatorilor?

Leziunile coafei rotatorilor pot apărea în cazul traumatismelor puternice sau ale microtraumatismelor repetate.Coafa rotatorilor este un ansamblu muscular ce reprezintă principalul stabilizator dinamic al articulației umărului, asigurându-i stabilitatea în timpul mișcărilor.

Consecința este durerea, limitarea mobilității articulare și îngreunarea desfășurării activităților cotidiene. Este o patologie frecvent intâlnită în populația generală, atât la tineri, cât și la vârstnici. Sunt descrise numeroase metode de tratament atât conservator, cât și chirurgical.

 

Anatomie si biomecanică

     Coafa rotatorilor este alcătuită din 4 mușchi:

• Subscapular, localizat anterior de articulația umărului, reprezintă cel mai puternic mușchi al coafei. Tendonul său se inseră pe mica tuberozitate a capului humeral. Reprezintă un stabilizator anterior opunându-se luxației anterioare a umărului. Subscapularul efectuează mișcările de rotație internă și adducție a brațului.
• Supraspinos, al cărui tendon se inseră pe marea tuberozitate a capului humeral, realizează primele 15-20 de grade ale abducției brațului, asigurînd ulterior stabilizarea umărului în timp ce mușchiul deltoid continuă mișcarea de abducție.
• Infraspinos și rotund mic, localizați postero-superior față de capul humeral. Tendoanele lor se inseră pe marea tuberozitate a capului humeral, iar acțiunea lor produce rotația externă a umărului.

În ceea ce privește stabilitatea, articulația umărului nu prezintă stabilitate intrinsecă, motiv pentru care se bazează pe stabilizatori statici și dinamici.

Coafa rotatorilor reprezintă principalul stabilizator dinamic care, prin contracția concertată a musculaturii,creează un punct de sprijin stabil in jurul articulației pe baza căruia musculatura înconjurătoare (deltoid, pectoral mare) iși poate exercita functia.

Mușchii coafei produc diverse mișcări ale umărului(abducție-adducție, rotație internă și externă), însă acest rol este secundar.

 

Mecanismul de producere al leziunii coafei rotatorilor

     În funcție de mecanismul de apariție, leziunile coafei pot fi: 

• • Leziuni cronice, degenerative (majoritatea);
  • În cadrul activităților sportive, în special la aruncători;
  • Secundare impingement-ului (conflictului) subacromial
  • Avulsii tendinoase, prin traumatism direct sau în luxațiile umărului;
  • Leziuni iatrogene, în cadrul intervențiilor chirurgicale.

     Leziunile coafei pot fi parțiale sau complete. Rupturile parțiale pot fi pe partea articulară (PASTA), intratendinoase sau superficiale (bursal-sided);

     Factorii de risc care predispun la apariția acestor leziuni sunt: 

• • Vârsta;
  • Dislipidemia;
  • Fumatul;
  • Istoricul familial.

 

Asocieri lezionale:

Cel mai frecvent leziunile coafei apar consecutiv micșorării spațiului dintre capul humeral și acromion, patologie numită impingement subacromial, care comprimă musculatura ducând la leziunea sa prin mecanism de uzură. Evoluția naturală este de accentuare a leziunilor musculare până când aceasta devine incapabilă să-și exercite funcția. Aceasta conduce la alterarea raporturilor de congruență ale articulației și apariția artrozei umărului.

În cazul sportivilor de performanță, care sunt supuși la traumatisme repetate de intensitate crescută, leziunile coafei rotatorilor se pot asocia cu alte leziuni. Acestea pot apare la nivelul labrumului articular, tendonului lung al bicepsului brahial sau cartilajului.

 

Diagnosticul în leziunile coafei rotatorilor

  Din punct de vedere clinic se manifestă prin durere și impotență funcțională a umărului afectat. Există numeroase teste clinice utilizate în diagnosticarea și localizarea leziunilor coafei.

• Examenul radiologic nu poate vizualiza direct structura coafei, dar se pot identifica semne sugestive. Acestea pot fi osteofiți sau chiste subcondrale la nivelul trohiterului, migrare proximala a capului humeral (spatiu acromiohumeral<7 mm) sau prezența acromionului de tip III (acromion ”în cârlig”), care favorizează apariția impingementului subacromial.
• Examenul RMN reprezintă gold standard-ul în diagnostic. Evaluează dimensiunea, forma, localizarea, gradul de retracție al leziunii, structura musculară și prezența altor patologii concomitente;
• Ecografia musculo-scheletală reprezintă o metodă extrem de utilă de diagnostic, cu o sensibilitate și specificitate asemanatoare examenului RMN. Avantajele acesteia sunt posibilitatea evaluării în dinamică a leziunilor și faptul că reprezintă o investigație ieftină, noninvazivă.

 

Tratamentul în leziunile coafei rotatorilor

      Tratamentul leziunilor coafei rotatorilor poate fi nonchirurgical sau chirurgical.

• Tratamentul nonchirurgical

Utilizează ca principii terapeutice  prevenția apariției sau agravării leziunilor. Metodele de tratament conservator constau în: modificarea activităților, tratamentul simptomatic al durerii și recuperarea musculară (fiziokinetoterapie). 

Tratamentul durerii se poate administra pe cale sistemica (antiinflamatoare nesteroidiene) sau pe cale locala, prin infiltrații intraarticulare cu corticosteroizi sau PRP; infiltrațiile intraarticulare cu PRP s-au dovedit a fi foarte eficiente pe termen mediu si lung in ameliorarea simptomatologiei dureroase si a funcției umărului.

• Tratamentul chirurgical

Este indicat predominant pentru rupturi complete cu sau fără retracție. La pacienții tineri, implicați în activități sportive se operează frecvent și rupturi parțiale. De asemenea tratamentul chirurgical  este indicat în cazul în care tratamentul conservator a eșuat. Procedura cel mai frecvent utilizată constă în repararea artroscopică a tendonului lezat și reinserția sa în locul de origine, utilizând pentru fixare ancore de sutură. Alte tehnici chirurgicale utilizate, în general în cazul leziunilor masive ale coafei,  pot fi:

• • reconstrucție capsulară superioară – augmentarea reparării cu autogrefă(tendonul lung al bicepsului brahial) sau allogrefă(patch bovin);
  • transferuri tendinoase;
  • proteza inversată de umăr – în cazurile ireparabile.

 

Recuperarea postoperatorie

Recuperarea după intervenția chirurgicală constă în imobilizare în orteză care menține umărul în 20-30 de grade de abducție pentru a reduce tensionarea structurilor reparate. Orteza se menține între 4-6 săptămâni. Recuperarea se inițiază precoce prin mobilizarea pasivă a umărului și mobilizarea activă a cotului și a pumnului ipsilateral. Mobilizarea activă a umărului și încărcarea sunt permise după 6 săptămâni postoperator, în funcție de evoluția pacientului.

Complicații:

Complicațiile, care pot apărea foarte rar după artroscopie, sunt:

• Redoare articulara;
• Lipsa vindecării;
• Infecția
• Deterorarea implanturilor;
• Instabilitate;
• Leziuni neurologice(n. Axilar, n. Suprascapular);
• Artroza umărului.

Dr. Alexandru Iliescu, Dr.Andrei Anastasiu