INSTABILITATILE ROTULIENE

INSTABILITATILE (LUXATIILE) ROTULIENE

 Rotula (sau patela) este un os sesamoid dezvoltat in grosimea tendonului cvadricipital, tendon care continua cel mai puternic muschi al coapsei, cvadricepsul femural, pentru a se insera pe tuberozitatea tibiei. Se formeaza astfel aparatul extensor, esential in locomotie si ortostatism. 

In ceea ce priveste rotula, aceasta are un rol biomecanic important prin cresterea fortei de extensie a acestui aparat actionand ca o parghie (fulcrum) la nivelul portiunii distale a femurului, adica la nivelul genunchiului.

La acest nivel rotula se angajeaza intr-un sant corespondent ei situat in partea anterioara a femurului distal (sant trohlear) si gliseaza in timpul flexiei genunchiului avand o miscare practic ghidata de acest sant. 

Exista situatii in care se produce luxatia rotulei (cel mai frecvent externa sau laterala), adica alunecarea laterala a rotulei de pe santul mentionat si situarea ei in partea laterala a genunchiului, cand acesta este flectat.      

De obicei, rotula revine la locul ei prin extensia (intinderea) genunchiului, uneori intr-o succesiune rapida luxatie-relocare, insa ulterior durerea si inflamatia sunt semnificative, iar un examen imagistic (R.M.N.) ne arata existenta unor leziuni importante. Alteori se produce doar o subluxatie, adica rotula nu trece complet de eminenta osoasa numita condil femural extern.

Aceste situatii pot fi datorate mai multor factori, multi dintre acestia constitutionali, dar luxatia poate fi cauzata si de un traumatism prin impact direct sau pivotare.

Factorii constitutionali se refera la geometria aparatului extensor, luxatia fiind favorizata de un unghi Q crescut (predominant la persoanele care au genu valgum, adica picioarele in “x”, sau knock-knee).

Alte situatii favorizante sunt legate de hipoplazia (subdezvoltarea) eminentelor osoase care creaza santul intercondilian si deci limiteaza glisarea externa, vicii de rotatie ale femurului, situarea rotulei intr-o pozitie mai inalta (patela alta), sau laxitatea ligamentara generalizata.

 

DIAGNOSTIC

Pentru stabilirea cat mai exacta a conditiilor care au determinat luxatia rotulei sunt utile urmatoarele examene imagistice :

• radiografia genunchiului (fata, profil si axiala) ne poate arata pozitia rotulei in raport cu articulatia ( pozitia inalta, numita si patela alta fiind factor favorizant al luxatiei), pozitia rotulei in santul trohlear(eventual hipoplazia – subdezvoltarea unor elemente ale acestui sant si situarea rotulei pe marginea lui laterala)
• CT (tomografia computerizata) – cu ajutorul careia se pot calcula cu precizie anumiti indici rotulieni, dintre care amintim TT-TG, indicator cu rol predictiv important in luxatii
• RMN ( Rezonanta Magnetica Nucleara) – care ne arata leziunile cartilajului articular, ale ligamentelor si structurilor neosoase, leziuni produse in momentul luxatiei. Cel mai important element lezat identificabil pe RMN este MPFL – ligamentul patelo-femural medial, care se rupe in momentul luxatiei laterale a rotulei si a carui incompetenta poate duce la instabilitate cronica.

 

TRATAMENT

Tratamentul conservator

In prezenta unei prime luxatii rotuliene majoritatea medicilor recomanda tratamentul conservator care consta intr-o imobilizare initiala in atela gipsata/orteza si tratament medicamentos pana la remiterea inflamatiei, iar ulterior kinetoterapie pentru fortificarea elementelor musculare care se opun luxatiei si pentru recapatarea mobilitatii genunchiului.

Daca luxatia recidiveaza sau simptomatologia persista (pacientul percepe iminenta unei noi luxatii) se opteaza in general pentru tratamentul chirurgical.

 

Tratamentul chirurgical

Din multiplele metode chirurgicale propuse de-a lungul timpului pentru cura instabilitatii rotuliene, doua concepte au ramas de actualitate:

• reconstructia MPFL (principalul element care se opune luxatiei)
• transferul tuberozitatii tibiale (Elmslie-Trillat, Fulkerson), care urmareste modificarea vectorului fortei luxante.

Metode mai rar utilizate sunt diversele tipuri de osteotomii rotationale (sectionarea tibiei sau femurului si rotarea acestora urmate de fixare ca in cazul unor fracturi), sau trohleoplastia (refacerea inaltimii versantului lateral al santului trohlear).

Reconstructia MPFL se poate face ori prin sutura sau reinsertie directa, tehnica cu rezultate relativ slabe, ori prin utilizarea unei autogrefe prelevate de la acelasi genunchi (tendonul muschiului gracilis, mai rar semitendinos), grefa care se fixeaza in rotula si femur in anumite puncte precis identificate, restabilindu-se astfel dinamica normala a articulatiei dintre femur si rotula.(Vezi animatia: sjjfdfkEEeCRTQBQVoRHOw_h264-baseline-360-low.mp4)

Transferul tuberozitatii tibiale presupune osteotomia (taierea) regiunii din tibie unde se insera tendonul rotulian (practic portiunea terminala a aparartului extensor) si mutarea acestei portiuni din os in asa fel incat forta rezultanta prin contractia musculaturii sa nu mai produca luxatia rotulei (medial si anterior). (vezi animatia: sjjhLPkEEeCRTQBQVoRHOw_h264-baseline-360-low.mp4)

In ceea ce priveste recuperarea postoperatorie, aceasta este mai dificila in cazul osteotomiilor (situatie in care se asteapta consolidarea osului care a fost sectionat – nu se va permite extensia activa pentru 6 saptamani). Programul de kinetoterapie trebuie urmat cu strictete, sub supraveghere specializata.

Complicatiile specifice acestui tip de chirurgie sunt recidiva luxatiei (rara, in jur de 1%), hiperpresiunea data de modificarea unghiurilor care poate duce la durere cronica si fractura rotulei intraoperator.

Prognosticul este in general favorabil cu rezultate bune si excelente in 80-90% din cazuri (conform literaturii de specialitate).